“Rari ma uguali” è lo slogan che sintetizza il tema della quarta Giornata Mondiale delle Malattie Rare, in programma per il 28 febbraio, che rientra nel più ampio progetto internazionale promosso dalla Organizzazione Europea per le Malattie Rare (EURODIS). L’iniziativa, coordinata in Italia dalla Federazione Italiana Malattie Rare (UNIAMO), ha ottenuto l’Alto Patronato del Presidente della Repubblica ed il Patrocinio del Ministero della Solidarietà Sociale e del Ministero della Salute. In occasione della Giornata Mondiale, sabato 26 febbraio a Modena è stato organizzato il Convegno “Le diseguaglianze sanitarie”.
Le malattie rare, e parliamo di circa 7.000 diverse malattie stimate, colpiscono in Italia circa 1 milione e mezzo di persone (con un incremento di almeno 20mila casi ogni anno), mentre in Europa si stima che oltre 30 milioni di cittadini siano colpiti da una malattia rara, spesso in età pediatrica. Dai dati della Regione Emilia – Romagna (2007-2010) emerge che degli 8.188 casi certificati dall’insieme dei Centri emiliano-romagnoli, 1.020 risultano residenti nella Provincia di Modena. Di questi il 30 % circa, ovvero quasi un terzo, è diagnosticato in età pediatrica ( 0-14), mentre il 53 % è di sesso femminile. A questi vanno aggiunti i pazienti direttamente seguiti dal Centro Malattie Rare del Polmone (MaRP): 163 pazienti, di cui 88 nuovi casi nel 2010 e per circa il 32% residenti in provincia di Modena.
Dietro nomi come fibrosi polmonare idiopatica, linfangioleiomiomatosi, epidermolisi bollosa (per citarne solo alcune) si nascondono malattie, a volte, di difficile diagnosi proprio perché poco frequenti e, certamente, di ancor più problematica cura perché la ricerca in questo campo langue. E ciò non tanto per il disimpegno dei medici, quanto piuttosto per lo scarso interesse delle case farmaceutiche ad investire nella ricerca farmacologica. Per di più accade che queste la gran parte di patologie non sono riconosciute a livello di esenzione dalla spesa farmaceutica e, pertanto, restano “orfane” proprio a causa del loro scarso peso sociale.
In Emilia Romagna è già attiva dal 2004 una Rete di assistenza regionale per le malattie rare dedicata alla prevenzione, alla sorveglianza, alla diagnosi ed alla cura di queste patologie, composta da 18 presidi ospedalieri ed uno ambulatoriale, identificati sulla base di un lavoro di ricognizione che ha interessato tutti i nosocomi regionali, selezionando solo quelli con le necessarie caratteristiche di qualificazione per garantire la presa in carico di oltre 370 gruppi di malattie rare. Per alcune patologie quali la glicogenosi, la fibrosi cistica, la sindrome di Marfan, le anemie emolitiche congenite (tra queste le più numerose sono le talassemie), l’emofilia e malattie emorragiche congenite la rete è impostata secondo il modello “Hub and Spoke” che presuppone l’individuazione di ospedali, come il Policlinico, che costituiscono Centro di riferimento per tutto il territorio regionale.
“L’Azienda Ospedaliero–Universitaria di Modena si pone all’avanguardia nella lotta a queste malattie. Sono 13 le strutture del Policlinico che si occupano di malattie rare, seguendo quasi 300 patologie – spiega il dott. Stefano Cencetti, Direttore Generale del Policlinico universitario di Modena –. A questo dobbiamo aggiungere la sinergia col Centro di Medicina Rigenerativa dell’Ateneo che costituisce un fondamentale supporto all’attività clinica del nostro ospedale. Il Policlinico si occupa di patologie polmonari, metaboliche, dermatologiche, oculistiche e molto importante è il ruolo svolto dal Dipartimento ad Attività Integrata Materno Infantile che, tra Pediatria, Neonatologia e Chirurgia Pediatrica si occupa di oltre 140 patologie, garantendo terapie cliniche e interventi chirurgici di alta specializzazione, senza trascurare la presenza e l’attività del Centro Malattie Rare del Polmone, di recente istituzione, che ha contribuito a dare impulso alla ricerca in questo campo anche con importanti studi e scoperte”. Questa organizzazione pone Modena all’avanguardia in ambito nazionale per l’approccio terapeutico a queste patologie, grazie alla sinergia tra ricerca e didattica e alla multidisciplinarietà, rafforzata da un’organizzazione dipartimentale ormai consolidata.
È indubbio che, dal punto di vista assistenziale, il modello di riferimento è quello del Centro Interdipartimentale per le Malattie Rare del Polmone (MaRP), divenuto nel 2010 una Struttura Semplice del Dipartimento ad Attività Integrata di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato Respiratorio. Il MaRP, diretto dal prof. Luca Richeldi, è una struttura sostanzialmente unica nel suo genere in Italia, interamente dedicato alla ricerca ed alla cura delle patologie respiratorie che colpiscono meno di 1 persona ogni 2.000, quali ad esempio la fibrosi polmonare idiopatica e la sarcoidosi. Nel MaRP collabora il personale di sette diversi Dipartimenti Integrati dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena, prendendosi cura di pazienti provenienti da tutta Italia. Attualmente la ricerca è concentrata su terapie innovative: il Centro modenese coordina uno studio mondiale su un nuovo farmaco per la fibrosi polmonare idiopatica. Il Centro collabora attivamente con analoghe strutture in Europa e negli Stati Uniti in progetti avanzati di diagnosi e terapia. Dall’apertura del MaRP nel 2007 sono stati visti circa 20 pazienti a settimana (non tutti nuovi, circa la metà per controlli), in gran parte residenti al di fuori della nostra regione. La sopravvivenza di questi malati è variabile: si va da 2 anni e mezzo per la fibrosi polmonare idiopatica fino a 30 anni per la sarcoidosi. Al centro di Modena, attualmente, fanno riferimento 25 ricercatori afferenti a 7 dipartimenti con un apporto rilevante di personale ospedaliero e medici in formazione. “Ci occupiamo principalmente di malattie polmonari – spiega il professor Luca Richeldi, direttore del MaRP – ma i nostri pazienti hanno spesso complicazioni extra-polmonari, soprattutto cardiologiche e reumatologiche ed il percorso diagnostico presuppone il coinvolgimento di chirurghi toracici, radiologi, anatomo-patologi e laboratoristi immunologi clinici. Per questo motivo la nostra forza è quella di essere inseriti in un contesto interdipartimentale e, dal 2010, dalla possibilità di essere una struttura autonoma a livello assistenziale all’interno della Struttura Complessa di Malattie dell’Apparato Respiratorio, diretta dal prof. Leonardo Fabbri. Questo ci consente di seguire un crescente numero di pazienti da tutta Italia, a conferma della validità del modello multidisciplinare (peraltro raccomandato dalle più recenti linee guida internazionali) per la cura dei pazienti affetti da malattie rare del polmone, pazienti difficili che vanno seguiti da specialisti in un’ottica multidisciplinare ma coordinata”.
Altro settore di eccellenza del Policlinico di Modena è, dalla sua nascita, lo studio e la cura delle patologie del fegato, campo scientifico che deriva dalla grande scuola di Mario Coppo. Una parte importante delle patologie del fegato sono le malattie rare e, non a caso, dal 2004 al Policlinico è attivo il Centro emocromatosi e malattie eredometaboliche del fegato (CEMEF), ora inserito all’interno della Struttura Complessa di Medicina II, sotto la direzione del professor Antonello Pietrangelo. Nel CEMEF si curano le patologie eredometaboliche del fegato che rappresentano globalmente le più frequenti malattie ereditarie nella popolazione pediatrica ed adulta, questo perchè il fegato è l’organo centrale di tutte le attività metaboliche dell’organismo.
Il CEMEF è centro di riferimento regionale e nazionale per tre diverse gravi patologie ereditarie: l’emocromatosi, la più frequente malattie eredometabolica dell’adulto (1 modenese su 33 è “portatore sano” del difetto genetico), le talassemie e anemie emolitiche congenite (il CEMEF è il secondo centro regionale, dopo la Pediatria di Ferrara, per casistica seguita, 20 pazienti/mese), e le porfirie, gravi malattie che colpisco la pelle, organi interni ed il sistema nervoso (sono seguiti oggi 130 pazienti con questa patologia). “Queste malattie – spiega il prof. Antonello Pietrangelo – erano un tempo rapidamente mortali in età pediatrica; oggi, per fortuna, sono curabili se diagnosticate precocemente, ma i pazienti che raggiungono l’età adulta debbono comunque essere attentamente seguiti dal punto di vista clinico per le molteplici problematiche che li colpiscono. Per questo l’Azienda Policlinico ha inserito il CEMEF, unico esempio questo in Regione, in un reparto internistico che offre la competenza necessaria per gestire le pluripatologie che colpiscono questi malati”. Importante è anche l’attività del laboratorio, unico in Italia ad eseguire la diagnostica molecolare di tutte le forme di emocromatosi, e da poco laboratorio ufficiale Telethon specificamente dedicato a sviluppare terapie genetiche e innovative per curare queste malattie.
Il CEMEF lavora a stretto contatto con la Patologia Generale della Facoltà di Medicina e Chirurgia dove il prof. Prof. Sebastiano Calandra Buonaura si occupa delle malattie genetiche del metabolismo lipidico. Si tratta di un gruppo di malattie genetiche che interessano il metabolismo del colesterolo e dei trigliceridi, che sono componenti fisiologici del nostro organismo, ma che a causa di alterazioni geniche, possono accumularsi in modo anomalo nei tessuti e nel sangue producendo effetti deleteri. Per esempio nell’ipercolesterolemia familiare omozigote (1 malato su 800.000 individui) l’enorme l’accumulo di colesterolo nel sangue produce una aterosclerosi precoce e devastante, con la possibilità di sviluppare infarto del cuore entro i primi anni di vita. L’accumulo di colesterolo nel sistema nervoso che si verifica nella malattia di Niemann-Pick tipo C, (1 malato su 120.000) è causa di gravi e progressive lesioni neurologiche e cognitive sin dalla prima infanzia. Il laboratorio di analisi genetica LABGEN operante nel Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Ateneo, nel quadro di una convenzione con l’Azienda Policlinico di Modena, è centro di riferimento nazionale ed internazionale per la diagnosi genetica di queste malattie. Una precisa ed accurata diagnosi “molecolare” consente di definire la gravità della malattia, orientando le successive decisioni clinico-terapeutiche. La conoscenza delle basi <<molecolari>> di queste malattie è condizioni indispensabile per disegnare <<farmaci intelligenti>> o strategie di terapia genica finalizzate a correggere i difetti genetici di base.
Le malattie rare rappresentano una sfida per la ricerca scientifica perché per condurre studi sulla efficacia di interventi di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione è necessario disporre di un numero adeguato di soggetti con caratteristiche quanto più omogenee possibile. Di conseguenza per queste malattie è più impegnativa rispetto ad altre la attuazione di studi controllati, dal momento che sono pochi i soggetti idonei per ricerche sperimentali; il problema è tuttavia in via di soluzione grazie alle possibilità di comunicazione offerte da internet e dai media, che hanno permesso di avviare reti di conoscenza reciproca tra associazioni e federazioni dedicate alle malattie rare presenti in tutto il mondo. “La ricerca scientifica, la formazione dei professionisti e l’avvio di adeguate iniziative di assistenza, che coinvolgano quando possibile anche i più giovani, come è stato organizzato a Modena in occasione della Giornata mondiale delle malattie rare, rappresentano gli strumenti più importanti per affrontare con elevate probabilità di successo un problema, quello delle malattie rare, che l’Unione Europea ha definito quale priorità di Sanità pubblica”. Conclude la prof.ssa Gabriella Aggazzotti, Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia.
La collaborazione tra Azienda Ospedaliero – Universitaria di Modena e Ateneo raggiunge livelli di altissima specializzazione nel Centro di Medicina Rigenerativa (CRM), diretto dal prof. Michele de Luca. Parliamo di una struttura assolutamente d’avanguardia, unica nel suo genere in Europa. Si occupa dello sviluppo di terapie innovative ed avanzate mirate alla ricostruzione di tessuti ed organi irrimediabilmente danneggiati, la cui integrità e riparazione dipendono da una popolazione di cellule staminali adulte presente nei tessuti stessi ed in grado di autorinnovarsi. Le cellule staminali, essenziali in quei tessuti soggetti a rinnovamento rapido e costante, generano una popolazione di cellule progenitrici che originano a loro volta cellule terminalmente differenziate. Il CRM, in collaborazione con la Struttura Complessa di Dermatologia del Policlinico di Modena, ha da qualche tempo effettuato con successo la sperimentazione clinica di terapia genica della forma giunzionale della Epidermolisi Bollosa, una grave malattia genetica conosciuta come sindrome dei “Bambini Farfalla”. Tale sperimentazione, pubblicata sulla prestigiosa rivista Nature Medicine, ha consentito la guarigione di zone di pelle affette dalla malattia mediante il trapianto di cellule staminali epidermiche il cui difetto genetico era stato preventivamente corretto.
Le associazioni di volontariato coinvolte nella Giornata Nazionale delle malattie rare ed i loro recapiti sul web
AMA FUORI DAL BUIO www.fuoridalbuio.it
DEBRA ITALIA ONLUS www.debraitaliaonlus.it
AISM www.aism.it
AIDO www.aido.it
AICH-NEUROMED www.aich-neuromed.it
CRIGLER-NAJJAR ITALIA ONLUS www.ciami.it
AIFP www.febbriperiodiche.it
SCLEROSI TUBEROSA www.sclerosituberosa.it
AIMIP www.aimip.it
LAM ITALIA ONLUS www.lam-italia.org
NIEMANN PICK ONLUS www.niemannpick.org
RETEMALATTIERARE www.retemalattierare.it
LA CURA DELLE MALATTIE RARE ALL’AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA POLICLINICO DI MODENA
Si definiscono malattie rare quelle patologie che si riscontrano nella popolazione con frequenza pari a meno di un caso ogni duemila. Proprio a causa della loro rarità esse sono un problema molto rilevante per chi ne è affetto e per le famiglie, poiché spesso non sono di facile ed immediata individuazione.
A livello nazionale è stato creato un elenco a cui afferiscono al momento circa 600 malattie rare raggruppabili nei macro settori sotto elencati:
RA – MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE
RB – TUMORI
RC – MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE, DELLA NUTRIZIONE, DEL METABOLISMO E DISTURBI IMMUNITARI
RD – MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI
RF – MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO
RG – MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
RI – MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE
RJ – MALATTIE DELL’APPARATO GENITO-URINARIO
RL – MALATTIE DELLA PELLE e DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO
RM – MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E DEL TESSUTO CONNETTIVO
RN – MALFORMAZIONI CONGENITE
RP – ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE
L’ Azienda Ospedaliero – Universitaria Policlinico di Modena grazie alle competenze ed eccellenze esistenti nell’assistenza, didattica e ricerca per molteplici campi afferisce alla Rete assistenziale regionale per le malattie rare che l´Emilia-Romagna ha istituito nel 2004. Sono 13 allo stato attuale le Unità Operative del nostro Ospedale impegnate nella prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la cura delle singole patologie e registrate nel motore di ricerca; per altre, come la Chirurgia della Mano è in corso il loro inserimento. A queste, ovviamente, si aggiunge il Centro Malattie Rare del Polmone, che segue patologie al momento in corso di registrazione nel sistema nazionale.
Per alcune delle patologie rare, inoltre la regione Emilia Romagna ha organizzato specifiche reti di assistenza secondo il modello “Hub and Spoke”: si tratta della glicogenosi, della sindrome di Marfan, le anemie emolitiche congenite (tra queste le più numerose sono le talassemie ), l’emofilia e malattie emorragiche congenite, la fibrosi cistica.