Un percorso di lungo periodo, che ha visto numerosi incontri e un lavoro comune a partire da un assunto condiviso, ormai confermato da diversi studi a livello nazionale: agire solamente su un costante aumento dell’offerta di visite ed esami non migliora i tempi di attesa per i cittadini, né si vive di più e meglio dove si consumano più visite ed esami. È invece possibile aumentare l’accesso alle prestazioni governando in modo più efficace la domanda. Come? Con un’attenta analisi delle prescrizioni da parte di MMG e specialisti, l’impegno a ridurre la variabilità nei comportamenti prescrittivi e a rispettare criteri regionali e linee guida, infine l’utilizzo nell’ambulatorio di strumenti utili ad approfondire la valutazione delle condizioni del paziente. E’ così possibile dare ciò che serve, a chi serve e quando serve.

Mostrano effetti concreti sui tempi di attesa i dati relativi ai primi cinque mesi di applicazione dell’accordo locale con i Medici di medicina generale, frutto del lavoro congiunto tra Aziende sanitarie modenesi, medici di medicina generale e specialisti di tutto il territorio provinciale.

Oggi la prima presentazione del percorso, sviluppato tramite accordi locali ma pienamente coerente con il nuovo Accordo Integrativo Regionale (AIR) che l’Assessore alla sanità della Regione Emilia-Romagna Massimo Fabi ha illustrato ai media provinciali e, in un successivo incontro, al mondo professionale modenese. Presenti insieme a lui il Presidente e Vicepresidente della Conferenza territoriale sociale e sanitaria, Massimo Mezzetti e Fabio Braglia, i Direttori generali delle Aziende sanitarie modenesi Mattia Altini, Luca Baldino e Stefano Reggiani e i rappresentanti di Federazione italiana Medici di medicina generale (Fimmg) e Ordine dei medici di Modena, oltre a numerosi professionisti che hanno direttamente lavorato al progetto modenese.

Un progetto che ha visto un miglioramento significativo dell’attività di prescrizione di visite ed esami, il cosiddetto comportamento prescrittivo, con una riduzione della variabilità ingiustificata nelle prescrizioni tra un professionista e l’altro. Questo significa che oggi, a parità di pazienti, i medici prescrivono in modo più omogeneo (sono diminuiti i casi di ipo o iper-prescrizione). Non solo, tra gli effetti più rilevanti vi è anche la riduzione delle richieste di prestazioni con quesiti diagnostici generici o aspecifici, cioè prive di un chiaro obiettivo da indagare. Ciò significa che oggi lo specialista si trova di fronte a richieste di esami sempre più motivate da indicazioni cliniche precise e aderenti a criteri clinici e linee guida. Vale a dire, sempre più appropriate.

L’aumento dell’appropriatezza ha avuto come primo effetto un incremento della percentuale di prescrizioni appropriate prenotate (cioè quelle che rispettano i criteri e le linee guida), con un utilizzo più efficiente delle agende disponibili. Dunque, oggi più persone possono trovare il posto per la visita che è necessaria, e più persone trovano posto nei tempi previsti.

Un impegno che non si esaurisce, ma che si rafforza per arrivare al rispetto dei tempi di attesa: già ad oggi, i giorni mediani di attesa relativi ai cittadini che accettano la prima disponibilità offerta dall’Azienda per la prima visita dermatologica (per la priorità D da erogare entro 30 giorni) si sono ridotti da 51 a 28, quelli per la prima visita oculistica da 47 a 25 e, quanto agli esami strumentali (qui la priorità D prevede l’erogazione entro 60 giorni), vi è stata una riduzione da 70 a 28 giorni sulle colonscopie e da 50 a 26 giorni sulle gastroscopie.

“Prescrivere meglio, non prescrivere meno. A pochi mesi dall’entrata in vigore di questo accordo territoriale, possiamo dire che abbiamo centrato l’obiettivo che avevamo in mente – dichiara l’Assessore alla Sanità Massimo Fabi –: aumentare la tutela della salute delle nostre comunità, limitare le prestazioni e i farmaci non necessari e migliorare i tempi delle liste di attesa. Questi dati sono molto positivi e incoraggianti e dimostrano che quella di Modena è un’esperienza che potrà essere estesa, nel solco del nuovo Accordo integrativo regionale. Un risultato merito della collaborazione proficua tra l’Azienda sanitaria, i professionisti e gli operatori e i Medici di medicina generale, che saranno sempre più al centro della nostra idea di una salute vicina ai bisogni di cittadine e cittadini”.

“Il percorso avviato sul territorio modenese dimostra che lavorare insieme, condividere i dati e mettere al centro le necessità reali dei cittadini produce risultati concreti – osservano i DG di Ausl, Aou, Ospedale Sassuolo Spa -. La riduzione della variabilità prescrittiva e l’aumento dell’appropriatezza sono il frutto di un lavoro comune che valorizza il ruolo dei medici di medicina generale e rafforza la collaborazione tra loro, con le aziende sanitarie e con gli specialisti. Il metodo utilizzato – analisi di dati, confronto tra professionisti e nuove tecnologie diagnostiche – sta migliorando per i modenesi l’accesso alle prestazioni per le priorità clinicamente rilevanti. È questa una delle direttrici più importanti che in CTSS abbiamo condiviso nell’ambito della riorganizzazione della rete provinciale dell’offerta sanitaria, per un sistema pubblico capace di coniugare innovazione tecnologica e competenze professionali, per rispondere in modo più efficace, moderno e sostenibile ai bisogni di salute dei cittadini”.

Come si è lavorato

Il progetto si fonda su un principio chiaro: misurare per migliorare, senza giudicare il singolo atto clinico o il professionista, che opera sempre in piena autonomia e responsabilità.

Nell’ambito dell’accordo locale stipulato lo scorso settembre, sono state individuate 12 prestazioni specialistiche considerate critiche per variabilità prescrittiva e impatto sulle liste di attesa, avviando un confronto strutturato e continuo sul comportamento prescrittivo – cioè su quanto, come e con quali criteri il medico prescrive ciò che ritiene necessario per il paziente – per misurare e migliorare l’appropriatezza. Ovvero quanto una prescrizione è giusta e necessaria per quel paziente, in quel momento e per quel problema, in coerenza con le migliori evidenze scientifiche e le linee guida. Per arrivare a fare ciò che serve, quando serve, a chi serve.

A supporto di questo lavoro sono stati messi a disposizione diversi cruscotti di analisi, costruiti dalla Data Unit interaziendale con il contributo diretto di un gruppo di medici del territorio. Essi consentono a ciascun professionista di monitorare costantemente la propria attività prescrittiva (ad esempio il numero di visite per tipologia), leggere i dati alla luce delle caratteristiche della propria popolazione assistita, confrontare il proprio andamento con quello del proprio gruppo di medici e con valori di riferimento provinciali. Questo approccio ha favorito una maggiore consapevolezza professionale e un confronto costruttivo tra pari.

Migliorare l’appropriatezza grazie a strumenti diagnostici e formazione

Un tassello strategico fondamentale di questo percorso è rappresentato dalle tecnologie diagnostiche che sono state rese disponibili dall’AUSL di Modena ai Medici di Medicina Generale già formati o in corso di formazione per l’utilizzo nell’attività diagnostica di primo livello che già svolgono nei propri ambulatori.

Il MMG, di fronte a un dubbio clinico, potrà in molti casi approfondirlo direttamente utilizzando ecografo, elettrocardiografo (ECG) o videodermatoscopio. Non si tratta di diventare “specialisti” ma di utilizzare, al pari del più classico fonendoscopio, altri strumenti per migliorare l’accuratezza della diagnosi, e dunque prescrivere in modo più appropriato farmaci, visite ed esami. Ciò si aggiunge allo strumento dello “Specialista on call”, attivo da diversi anni, per un consulto telefonico tra MMG e specialista, sempre con l’obiettivo di evitare invii impropri.

Infatti, se il dubbio clinico può essere chiarito direttamente in ambulatorio, non è necessario prescrivere una visita specialistica. Se invece, dopo valutazione clinica ed accertamenti di primo livello, il medico non è nelle condizioni di risolvere il quesito, l’invio specialistico diventa appropriato e motivato.

Il percorso diventa quindi: valutazione clinica accurata del MMG con eventuale utilizzo di diagnostica di base e invio allo specialista solo se necessario. In questo modo il medico di medicina generale rafforza il proprio ruolo di primo livello di valutazione e filtro clinico qualificato.

I primi risultati  

L’aumento dell’appropriatezza prescrittiva ha prodotto un miglior utilizzo delle agende disponibili e un incremento della quota di prestazioni appropriate prenotate (cioè conformi ai criteri clinici). Di seguito il confronto pre e post accordo e i dati sull’attesa mediana (scelta perché meno sensibile, rispetto al valore medio, ai valori alle estremità)

Visite dermatologiche  

• La percentuale di visite considerate appropriate passa dal 51% al 70%
• Prime visite prenotate: dal 55% al 63%
• Per le visite con priorità D (erogazione entro 30gg): tempo mediano di attesa ridotto da 51 a 28 giorni

Visite oculistiche

• La percentuale di visite considerate appropriate passa dal 51% al 74%
• Prime visite prenotate: dal 48% al 63%
• Per le visite con priorità D (erogazione entro 30gg): tempo mediano di attesa ridotto da 47 a 25 giorni

Colonscopie

• La percentuale di esami considerati appropriati passa dal 67% al 77%
• Prime visite prenotate: dal 52% al 65%
• Per esame con priorità D (erogazione entro 60gg): tempo mediano di attesa ridotto da 70 a 28 giorni

Gastroscopie (EGDS)

• La percentuale di esami considerati appropriati passa dal 67% al 69%
• Prestazioni prenotate: dal 53% al 69%
• Per esame con priorità D (erogazione entro 60gg): tempo mediano di attesa ridotto da 50 a 26 giorni

Come è ben visibile, non è ancora possibile offrire tutte le prestazioni entro i tempi stabiliti, ma nel loro insieme, questi risultati dimostrano che migliorare la qualità della domanda, attraverso l’appropriatezza prescrittiva e una corretta attribuzione delle priorità, consente di aumentare la quota di prestazioni effettivamente erogate; ridurre i tempi di attesa per le priorità clinicamente rilevanti; migliorare l’equità di accesso per i cittadini.

Le tecnologie di primo livello, l’analisi del comportamento prescrittivo e l’attenzione all’appropriatezza non sono elementi separati, ma parti di un unico approccio che si conferma più efficace dell’aumento costante dell’offerta, e pienamente coerente con le strategie di riduzione delle liste di attesa definite a livello provinciale e regionale.

Un lavoro ancora in corso

Il lavoro dell’intero sistema provinciale per il pieno raggiungimento dell’obiettivo del rispetto dei tempi d’attesa è ancora in corso e richiede un periodo congruo per poter verificare man mano gli esiti, apportare eventuali correttivi e comunque consentire alle misure intraprese di agire progressivamente sul riequilibrio tra domanda e offerta, ma i primi risultati ottenuti rappresentano un modello replicabile, fondato sulla collaborazione tra professionisti, sulla condivisione dei dati e su una responsabilità comune verso i bisogni reali dei cittadini.

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Glossario

«comportamento prescrittivo»  

È il modo in cui un medico decide e utilizza le prescrizioni (esami diagnostici e visite specialistiche) cioè quanto, come e con quali criteri prescrive ciò che ritiene necessario per il paziente. Riguarda le scelte concrete del medico nella pratica quotidiana, come la frequenza delle prescrizioni, il tipo di farmaci o prestazioni richieste e l’aderenza alle linee guida. NB: non giudica il singolo atto medico, ma descrive un andamento, uno stile nel prescrivere.

• Due medici possono curare lo stesso problema:

uno prescrive subito molti esami e farmaci,

l’altro procede in modo più graduale

Questa differenza rientra nel loro comportamento prescrittivo

«appropriatezza prescrittiva»

Indica quanto una prescrizione è giusta e necessaria per quel paziente, in quel momento e per quel problema. Una prescrizione è appropriata quando è utile, motivata e coerente con le ultime e migliori evidenze, pratiche mediche e linee guida; evita sia gli eccessi (esami o farmaci inutili) sia le carenze (mancate cure necessarie); tiene conto delle condizioni reali della persona, non solo della malattia in astratto. NB misura la qualità delle prescrizioni, non la quantità: fare ciò che serve, quando serve, a chi serve.

• Prescrivere un esame o una serie di esami (vale per i farmaci, le visite specialistiche e gli esami diagnostici)

è appropriato se serve davvero a curare o chiarire un problema

è inappropriato se non cambia nulla per la salute del paziente o espone a rischi inutili